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助妳好孕：婦產科名醫解碼人工生殖

為了解決1500cc 稅金的問題，作者張明揚,潘俊亨 這樣論述：

不孕症夫妻必讀 讓不孕症名醫幫妳破解不孕密碼 　　關於懷孕這件事，妳以為準備好了，也做了最週全的計畫，可是怎麼遲遲沒有好消息？不孕，其實有很多原因，但很多原因以現在的醫學科技可以輕易地解決，多數的不孕症患者現如今可以透過人工生殖一圓當媽媽的夢想。 　　但想要受孕，有很多關鍵因素是自己可以控制的，或是調整生活方式，或是改變飲食習慣，或是藉運動增強體質，把自己體內的小宇宙布置好了，寶寶才有機會來報到！ 　　由於國人晚婚、高齡生產的人口逐年攀升，使得近年求治不孕症者快速增加。想要破解少子化危機，增加生產人數，除了鼓勵年輕人早日結婚生育之外，幫助想生育而困難懷孕的人達成願望，毋寧是更有意義的

事。 　　Part1何時該看不孕症門診？ 　　C小姐：我跟男友在一起已經兩三年了，有性生活、沒有認真算安全期，但也都沒懷孕過，不知道自己是什麼狀況？這樣算不孕症嗎？還沒有結婚來看不孕症門診是對的嗎？ 　　醫師：當然是對的，不管妳是幾歲，只要沒有避孕，有正常的性行為，過了一段時間沒有受孕，就可以檢查自己是否有什麼狀況造成不孕。 　　不孕症檢查啟動關鍵 　　1.一般夫妻在沒有避孕的情況下，經過一年正常性生活而沒有受孕。 　　2.35歲以上女性經6個月嘗試均無法懷孕。 　　3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞。 　　4.任何時候，想加速懷孕時間都可以。 　　1.為何不孕的定義放在

婚後一年？ 　　文獻報導：一般人（指一般生育年齡，尤其是35歲以下的女性）婚後1年的懷孕機率為80%，2年的機率達90%，所以，如果沒有避孕且無特殊情況，1年內仍無受孕情事，可以考慮看不孕科門診。 　　現代人結婚年齡都較以前大，加上工作忙碌，一年拖過一年，真正想要接受治療的時間往往都超過最佳懷孕期了。 　　2.為何35歲要提早看門診？ 　　更多的文獻也指出：女性年逾35歲，卵巢內的卵存量即將大幅縮減，卵子的年齡也開始老化，也就是卵子的減數分裂能力開始鈍化，導致胎兒染色體異常的機率急遽增加。現在的年輕一代早知道35歲懷孕就算高齡產婦，所以不言可喻：年紀到了35歲，就是該看診尋求加速懷孕的時機

到了。 　　3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞 　　這個問題提醒了孕前健檢的重要性！門診常見年輕女性30出頭，AMH（卵巢存量指標）只剩不到1.0（正常為2.0以上），也看過健壯的老公，精蟲濃度只達百萬級（正常濃度WHO標準需大於1500萬/cc）。至於男性無精蟲或女性無卵巢，其實是很少見的狀況，且無庸置疑，他們絕對是需要人工生殖來幫忙的族群無誤。 　　4.任何時候，想加速懷孕都可以 　　想懷孕，覺得需要醫師協助加速的時候，隨時都可以看不孕科門診尋求解決，尤其是對自己沒把握自然受孕，家裡又有人催生，或者想要進一步知道自己生育能力的個人或伴侶，都可以隨時到門診來詢問檢查自己的狀

況，並諮詢最好的方法。 　　Part2門診如何進行？ 　　常見的不孕症原因 　　女性因素 　　1.排卵異常：無月經、無排卵性月經、多囊性卵巢症、泌乳素過高、品質不良性排卵、卵巢手術、卵巢衰竭、無原因性卵子存量降低等 　　2.輸卵管阻塞：輸卵管發炎阻塞、輸卵管水腫、輸卵管沾黏、輸卵管切除等 　　3.骨盆腔沾粘：子宮內膜異位、子宮卵巢手術、骨盆腔發炎等 　　4.子宮因素：流產手術沾黏、子宮內膜炎、子宮手術沾黏、子宮中膈、子宮內膜疤痕、子宮內膜厚度缺失等 　　5.子宮內膜異位症：內膜異位沾黏、內膜異位囊腫、子宮肌腺瘤等 　　6.各種抗體異常：抗甲狀腺抗體、抗磷酸脂質抗體、抗凝血系統抗體等 　　7.

重複性植入失敗、重複性流產等 　　男性因素：性生活障礙、精蟲濃度不足、活動力不足、精蟲抗體、無精症等 　　不明原因：無明顯異常的不孕 　　1.常見的排卵異常原因與診斷 　　不規則月經的根源，不是腦內環境出差錯，就是卵巢分泌出問題： 　　跟男人不同的大腦週期：月經是大腦與卵巢荷爾蒙互動所產生的週期性循環，藉著這每個月的荷爾蒙消長，卵子得以成長、成熟、排出進入輸卵管，這循環走到這裡，雌激素會讓女性的費洛蒙分泌非常旺盛，吸引男性供給精液，達到精卵結合產生胚胎，然後再進入子宮腔，完成生育的世代使命。 　　週期紊亂的結果：月經之所以不正常，就是荷爾蒙的週期性出了問題，也就是說，週期不正常，排卵就會不

正常，週期愈亂，卵子的發育就愈多不定性，如果月經期太短，卵子可能成熟度不好，月經期太長，卵子發育太慢，甚至會老化；而時快時慢的週期，卵子可能長到一半就不發育了。所以，不規則的月經，尤其是25天以下或35天以上的週期，卵子品質都會較差，自然受孕率就會不好。 　　卵巢最常見到的問題就是多囊性卵巢 　　國際多囊性卵巢聯盟訂定以下診斷標準：1.超音波下的雙側卵巢內預備卵泡數過多，如超過15個；2.排卵異常或月經不規則；3.血液中男性荷爾蒙指數過高，或症狀上可見有高男性素特徵，如青春痘、油性皮膚、毛髮過多等。只要三項特徵含有兩項即達成診斷。 　　女生如果有太多的預備卵泡積存在卵巢內，正常的腦下垂體刺

激素就沒辦法分配給每一個卵泡，就像正常收入的家庭無法支配太多小孩的開銷一樣，卵泡無法得到足夠的刺激素，要不就全不生長，要不就勉強推出1顆卵泡，卻又長得不好；多囊性卵巢症的女性體內會有太多的性腺荷爾蒙，造成身體發胖，有的會有男性素積存，反過來抑制新生卵泡，惡性循環下，使得月經週期無法形成，月經不來，衍生種種毛病。 　　第二種是腦內環境異常不排卵 　　下視丘的排卵荷爾蒙分泌素不平衡，最常見的是生理或心理壓力導致的「壓力症候群」，或稱「下視丘協調不良型不排卵」，這種狀況在許多女性身上都曾發生，譬如換工作、新婚、考試、熬夜或長途旅行等，都會有短暫性的亂經。少數女性發生的頻率比較高，甚至有的從初經就排

卵異常，這當然會使排卵功能減弱而導致不孕。 　　腦內功能紊亂很難診斷，因為沒有一定的標準，只能靠醫師的經驗來做判斷。 　　泌乳激素分泌過高 　　泌乳是產後女性特有的生理現象，泌乳會讓排卵功能暫時停止，而導致月經紊亂或者停經。但從未生育的女性為何會產生泌乳現象而不孕？此現象與上則稱的腦內環境失調造成不排卵的原因幾乎一致，只是特別表現在泌乳素增高的部分。 　　比較特殊的是，平常有服用抗憂鬱症藥物或者安眠藥的女性，也會提升泌乳素而不排卵，這點顯示與腦內環境有關，是很複雜的狀況；還有更少的狀況是在泌乳素高出正常值數倍的狀況下，有可能腦下垂體會產生腫瘤，必須進一步做電腦斷層攝影來判斷與治療。 　

　泌乳激素過高的幾種狀況 　　稍高20〜40：生理、心理因其他疾病如甲狀腺低下、多囊性卵巢等，或因生活壓力造成泌乳素分泌過度，或早期懷孕。 　　中高40〜80：泌乳素分泌細胞增生，造成過度分泌，或服用抗憂鬱藥物、安眠藥。 　　超高80〜>100：須注意是否腦下垂體泌乳素分泌細胞瘤。 　　為什麼月經規則卻又不排卵→排卵品質不良！ 　　C小姐的月經從來都很規則，接受了各項檢查也都正常，醫師卻說她沒有排卵，是屬於不排卵性月經。 　　C小姐很不服氣：不是有月經就有排卵嗎？ 　　月經是荷爾蒙輪替與子宮內膜反應的結果，卵巢分泌荷爾蒙讓內膜增厚，腦下垂體分泌荷爾蒙刺激素讓卵巢分泌轉換，但這些動作協

調不夠或不足，並不能產生1顆健康的卵子，也不一定達到排卵，就像工人明明看起來一直在工作卻工作不努力，或看起來工作很認真而方法不對，這樣就無法產生正常的卵子，縱使勉強排卵了，也無法受孕。 　　C小姐：那我如何可以知道自己是否排卵？或是排的卵好不好呢？ 　　判斷排卵品質的方法 　　•規律性：每個週期的日數差距在3天以內 　　•基礎體溫表：要有前半段的低溫期與後半段的高溫期 　　•血液荷爾蒙檢查：排卵功能檢測 　　•卵巢存量檢查（AMH）：目前所可應用的卵泡總量 　　•超音波偵測基礎卵泡數（或預備卵泡數）（AF） 　　•超音波偵測卵泡成長與排卵前卵泡直徑：動態排卵檢測 　　•排卵前尿液排卵測試：

排卵日檢測 　　•排卵後血液黃體素濃度：總體排卵功能效應 　　月經規則度 　　規則的月經：一般在25〜35天，每個週期不會有3〜5天以上的差距。有些人的月經會延後到40天，但每個月差異不大，也算規則，也能夠隨意的懷孕；甚至有人是屬於「季經」或「半年經」，也就是每三個月或半年來一次經，我碰過好幾個這種案例，剛結婚時來諮詢是否正常？我說不管它，結果很快的婚後就懷孕，還生了好幾個孩子。最常見的狀況是慢5〜7天，這樣也不是很大的問題，但要注意排卵日會延後，所以安排受孕期要晚一點。 　　不規則月經：月經雖然每個月來卻不穩定，有時延後、有時提前；月經縮短到25天週期以下，這樣高溫期常常不夠12天以上，

胚胎也很難穩定著床；更特異的是月經本來好好的，突然間3個月不來或者亂來，或者需要用藥才來，這種情形最常見的就是多囊性卵巢症，最差的就是卵巢功能大幅下降，需要好好的檢查，以免發生更嚴重的後果。 　　2.體溫表（BBT） 　　體溫表的意義 　　有些醫師會說體溫表沒有意義，不用量！其實他們的意思是：每個月量體溫表很辛苦，不必一直量。我認為，體溫表也算一種診斷排卵的工具，有10幾天的低溫期（36.6℃），並維持12天以上，就可以判斷卵泡的成長（低溫）與排卵後的黃體（高溫）是穩定的，也可以計算每個月排卵時間，並依此規畫受孕期。如果體溫是正常的，那麼可以預測排卵應該是正常的，之後就可以不必量體溫，除非要

準確的計測排卵時間或檢查排卵藥的效應。 　　該如何測量基礎體溫表？ 　　D小姐：體溫表很麻煩，我晚上常要起來上廁所、起來餵奶、起來喝水、或很晚睡覺、或不定時睡覺、起床已經中午等，這樣還可以嗎？ 　　體溫表全名叫做基礎體溫表，是測量完全安靜狀態下的體溫，所以一定要舌下溫度，但只要安靜的睡眠狀態3〜4個小時，起床後量的體溫就是合格的，並不需要設定鬧鐘，也不需要憋尿量體溫，只要不漱口、不做家事，睜眼就量即可。 　　體溫表的正常與不正常 　　有高低溫：整個圖形要呈現有前半月的低溫與後半月的高溫期 　　•低溫期最好低於36.5℃，高溫期最好高於36.6℃。 　　•低溫期代表雌激素的影響，高溫期是黃

體素的反應。 　　•重要的是高溫期至少平穩維持12天以上。 　　常見的不正常體溫 　　•整個週期幾乎沒有明顯變動的體溫（要確定溫度計是好的）。 　　•從低溫到高溫緩慢要3〜4天才到高點。 　　•高溫期很短，上來沒幾天月經就來了。 　　•高溫期波動太大，有時反應睡眠狀態不好或心情起伏太大。 　　3.抽血檢驗荷爾蒙 　　抽血可以檢驗許多體內狀態，但不是每個人都必須要全部檢查。與排卵相關的荷爾蒙最重要的有以下幾項： 　　1.濾泡刺激素（FSH）與黃體化激素（LH） 　　是腦下垂體對應腦內荷爾蒙分泌素所分泌的卵巢刺激素，一般會選擇生理期的第2〜5天之間檢查，因為那是荷爾蒙的最基礎時間，可代表卵巢

的生理功能。在年輕女性排卵大約是正常狀態的時候，不一定要在那個時段，只要選擇不是排卵前期（那時FSH跟LH都會升高）抽血，也是可以的。 　　2.雌激素（E2）與黃體素（P4） 　　代表排卵週期兩個不同階段的指數。雌激素在排卵前期，指數從週期剛開始的30pg/mL一直提升到排卵前的300pg/mL有不同的階段；黃體素則在前期幾乎無法測得，直到排卵後急遽上升到週期第21天的20ng/mL。由此可知，雌激素在不同時段都可以判斷排卵效應，而黃體素則需要在月經的第15〜25天之間檢測才有意義。 　　3.其他排卵相關荷爾蒙（非一定必要） 　　泌乳素（PRL）太高可抑制排卵功能；甲狀腺刺激素（TSH）與

甲狀腺素（T4）甲狀腺素亢進或低下都會影響排卵功能，甲狀腺刺激素太高但甲狀腺素正常，也代表甲狀腺功能不好或代謝異常；男性素過高也會抑制卵泡的正常成長，在顯示排卵功能不夠好的時候，調控這些因素可以改善卵子品質。 　　4.卵子存量降低（AMH與AF測量） 　　D小姐又說：在診所進行試管嬰兒，打了很多的排卵針，結果只取到3顆卵。醫師說我卵巢存量很低，我才32歲，卵巢存量怎麼可能不足呢？ 　　檢視柯小姐的抽血指數，的確AMH指數只得0.5，月經初期的卵巢超音波預備卵泡只有3〜4顆，而柯小姐兩年前才接受雙側卵巢囊腫手術，卵巢體積也縮小。 　　D小姐：但是我月經都很規則，我是不是更年期到了？會不會沒

機會懷孕了？ 　　卵巢存量AMH、預備卵泡數AF是什麼？有什麼實質意義？    　　最近很常看到30出頭的女生，AMH卻只有不到2.0，非常擔心自己是否已接近更年期！也有女生的卵巢儲備卵泡（AF）少於5，而認為自己懷孕希望渺茫。 　　其實如果自己並無其他身體問題的話，也就是先生正常、骨盆腔健全、排卵規則，懷孕率仍然可以跟正常女生一樣。其原因就在於雖然卵巢儲備值少了，但身體還是會在每個週期排出必要的1顆主要卵泡。所以說，卵子不在多，在品質。 　　AMH跟AF代表的意義在於可用的數目，但年輕的卵巢所排出的卵子是品質高的卵子，自然懷孕的機會是好的。 　　AMH與AF多，只在於如果打排卵針可

以得到多一點的卵子，而不一定是好的卵子。卵存量少的女生，卵巢會撙節開支，每次排出來的預備卵泡就少一點，但結果還是跟存量多的卵巢一樣，每個月排出1顆卵子，所以以自然排卵來說，跟他人並無差別。 　　卵巢存量為何減少？有何因應之道？ 　　除了年齡造成的自然減少外，有不少原因會讓正常年齡的女性AMH存量不成正比的消逝，目前為止並不很清楚如何減少卵存量下降的方法。如果年輕女性發現自己AMH減少到2.0以下，擔心日後需要時無卵可用，可考慮先將卵子儲存起來，一般來說存個10顆卵子可得到5〜6顆好的胚胎，而且是年輕的胚胎。如此就可高枕無憂，日後再慢慢追蹤自己的AMH值，以及努力自然懷孕就好了。 　　卵巢存

量減少的各種原因 　　年齡：30歲開始每5年減1.0ng/mL，所以30歲時為2.5，35歲時為1.5，40歲時為1.0，依此類推。 　　卵巢瘤：內膜異位囊腫是最容易侵蝕卵巢實質的疾病，相反的畸胎瘤則對AMH沒有太大的影響。 　　卵巢瘤手術：卵巢瘤愈大，手術愈會破壞旁邊的正常卵巢實質，如果卵巢瘤很明顯是良性取向，經陰道囊腫抽除術則影響較小。 　　癌症化學治療：許多化療藥物會破壞卵子，所以衍生了化療前1〜2個月快速凍卵，留下可用的卵子以備萬一卵巢破壞還有機會接受不孕的治療。 　　抗卵巢抗體破壞：有女生得了甲狀腺炎，結果卵巢也受到甲狀腺抗體的牽連，導致卵巢功能下降，許多內分泌腺的組織似乎都有相關

性，A腺體發炎，B腺體跟著被自身抗體破壞，卵巢就是最常見的受害器官。 　　外在環境與壓力：環境荷爾蒙與污染的影響，還有自身壓力導致的抗氧化環境，都會造成卵巢原生卵泡加速消失。 　　基因缺陷：有人不到20幾歲就早發性更年期，有人30歲AMH就所剩無幾，這種狀態，都警示著需要用最快的方式讓自己懷孕，否則卵巢會快速的退化，很快連取卵都取不到。 　　5.超音波檢測排卵過程 　　月經來潮的卵子是預備卵泡，約有5〜10顆（兩邊卵巢總和）都不到1公分；如果需要測試排卵，會在第7〜9天再照一次，看卵泡是否長到1.4公分，不過在沒有用藥的狀況下，應該只有1顆卵會成長，所以只要在第11〜13天照一下卵泡是否

長到1.6〜1.8公分，這樣就可以判斷排卵是否在正常的路徑。 　　6.排卵前尿液測試（LH） 　　在月經的第11天開始，腦下垂體的黃體刺激素（LH）會在排卵前一天開始大量分泌，稱為LH高峰，這高峰會把LH從 　　市售的LH測驗棒參考線大多代表20IU/mL，平時的測試線不會出現或者很淡，測試線與參考線相同的時候就是開始高峰，之後每4個小時測試線會超越參考線到很明顯，大約在8個小時後會回到參考線相等顏色，再之後就退到陰性，這時卵子即將排出。 　　7.排卵後的黃體素檢驗（P4） 　　有規則月經的D小姐在週期第21天抽了血驗黃體素，結果只有很低的5.0，但之後月經還是來了。 　　醫師說：從妳

的高溫期高低不穩定加上抽血的值太低來說，妳是不排卵性月經，或說是假性月經，或是之前的卵並沒排得很好，所以黃體產生的黃體素不足。 　　D小姐：所以黃體素不足其實是排卵不正常的結果！ 　　D小姐之後用了排卵藥，產生2顆卵泡，打破卵針後再補充黃體素，順利的受孕了。 本書特色 　　超專業──本書作者從事生殖醫學臨床工作數十年，經他治療得子得女的夫妻不計其數，其學術研究著作也頗豐富，堪稱國內生殖醫學的泰斗。 　　超實用──本書用具體流暢的文字描述各種不孕治療必要的醫療過程，並舉諸多實例說明，讓讀者很容易就能掌握要點，得知自己必須經歷的治療過程，也比較容易和醫師做有效的溝通。 　　超詳細──本書

精彩內容包括：懷孕前應該要知道的事：女性生殖系統與受孕機制；何時該看不孕症門診；不孕症門診的特殊檢查：輸卵管檢測、腹腔鏡檢查與治療、骨盆腔沾黏、子宮內膜異位；如何設定治療計畫；人工輔助生殖ART：人工授精（IUI）、試管嬰兒；中醫對人工生殖是否有幫助？ 名人推薦 　　作者用多年的臨床研究經驗，全面性且深入淺出撰寫這本書，提出目前不孕夫婦或年輕人不孕的許多問題，使他們正確認識、進而了解並面對問題，也提供解決問題的態度及方法，並指出如何以最快、最短、最安全做試管嬰兒的抱嬰回家之路，是值得推薦的好書。――長庚大學林口長庚醫院婦產部、台灣生殖醫學會創會理事長宋永魁教授 　　作者深耕於生殖醫學領域

，並帶領台北長庚生殖醫學團隊，為苦於求子而求助無門的婦女帶來希望，更為台灣製造了上千例成功懷孕的案例。張醫師將其畢生所學全然釋出，並以實證醫學的角度撰寫這本深入淺出的科普書籍，讓民眾以淺白的文字瞭解深奧的人工生殖領域。――台北長庚紀念醫院院長謝燦堂  

西門子WinCC V7.4基礎與應用（第2版）

為了解決1500cc 稅金的問題，作者李建平甄立東 這樣論述：

本書系統地介紹了Win CCV7.4的主要功能及其組態方法，著重介紹了Win CCV7.4版本新增加的功能及特性，並結合應用實例進行講解。   本書首先介紹了初級用戶必須掌握的主要功能，包括產品介紹、軟體的安裝及安裝軟體所需的條件、專案的建立、組態變數及通信、組態畫面、變數記錄、報警記錄、報表系統、腳本系統、文本庫、使用者管理和交叉索引。其次介紹了高級使用者需要瞭解的MicrosoftSQLServer2014、系統組態、全集成自動化、開發性、工廠智慧選件、應用實例、實際應用中常見問題及解決方案。

消費者與飲料店員工在服務品質屬性差異之探討

為了解決1500cc 稅金的問題，作者李宛柔 這樣論述：

服務之優劣源自於「消費者」的感受，因此對飲料店服務品質的研究都是以「消費者」角度探討。然而，業者與消費者對於服務品質認知可能存在差異，若業者與員工對服務的要求是自身的喜好或認知來提供服務不僅無法獲得消費者認同，嚴重時可能會危及企業的生存。本研究主要目的由 I-S Model、 Kano Model 與 Refined Kano Model 之整合瞭解飲料店從業人員與消費者對服務品質要素認知的一致性程度以提供業者更完整的面向。本研究由97位飲料店員工及223位消費者回收之有效問卷數據進行統計分析。研究結果顯示：1.消費者對店內環境與原物料的安全性的「重要度」認知最高; 飲料店員工除了對店內環境

及衛生外，也注重店面地點及人員穿著。2.消費者及飲料店員工對服務品質要素「重要度」認知有差異。飲料店員工較重視服務的有形性與關懷性等屬性，消費者卻重視服務的反應性與可靠性。3.消費者及飲料店員工對服務品質要素「滿意度」認知有差異。飲料店員工評估自己服務的表現以「有形性」屬性的滿意度最高，對「反應性」及「可靠性」的滿意度較低。4.在消費者品質要素歸類「服務人員穿著整齊」與「服務人員不會因為忙碌而忽略顧客」為關鍵品質。「店面乾淨明亮」與「服務人員注重環境衛生」為高附加價值，是具有高重要度的一維品質屬性。5.服務人員正確回答問題」、「食材安全，有合格的檢驗報告」與「店內環境舒適」在消費者品質要素歸類

為高魅力品質。然而，以上項目卻在飲料店員工的認知上是消費者不在意所以也不必費心的品質要素。