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念珠菌院內感染的臨床、分子流行病學研究，及白色念珠菌致病因子，分泌性aspartylproteinase的研究

為了解決hp m27ha規格的問題，作者陳宜君 這樣論述：

念珠菌（Candida species）在1960年代以前是人類感染疾病中罕見的致病菌。然而隨著醫療科技的進步，念珠菌感染成為新興的醫學問題。根據美國全國性院內感染監測系統的資料顯示1981至1989年院內感染念珠菌菌血症增加五倍之多。罹患念珠菌菌血症的病人不僅住院時日延長，且伴隨較高的死亡率。這些新的流行病學特徵與過去認為念珠菌在臨床上是不重要的致病菌的瞭解迴異，而引起相當大的重視。 對於這個新興致病菌的流行病學文獻很少，國內的資料更是缺乏。隨著國內醫療水準的提升，台大醫院醫療照顧的對象中有愈來愈多的免疫缺乏的病人，院內感染致病菌的分布隨著年代有明

顯的變遷，其中念珠菌引起的院內血流感染在1993年已躍居所有致病菌的首位。因此我們乃針對台大醫院1981-1993年全院性的院內感染資料分析，建立國內第一個念珠菌院內感染的臨床流行病學資料。並進一步分析台大醫院1994-1995年院內感染念珠菌菌血症資料，顯示念珠菌菌血症發生率全院平均是每1000出院病人發生3.7人次。瞭解念珠菌菌血症不僅發生在血液腫瘤病房(24.0 人次/1000出院病人)，加護病房的發生率更高居名單之冠(外科加護病房最高 94.0 人次/1000出院病人，內科加護病房63.4人次/1000出院病人)。發生念珠菌菌血症的病人的總死亡率高達59.3%，且其中72.9%的死因與

念珠菌菌血症有關。 面對念珠菌菌血症病人的高死亡率，面對後抗生素時代全球性抗藥性細菌的崛起及肆瘧，面對台大醫院抗黴菌藥物使用量的節節高升，我們擔心念珠菌院內血流感染致病菌已產生抗藥性導致病人的高死亡率。因此著手建立抗黴菌藥物體外感受性的評估方法。此研究針對台大醫院1994年至1995年收集的158株血液培養菌株分析，顯示只有一株白色念珠菌是fluconazole抗藥性菌株。此結果不支持原先的假設。念珠菌菌血症伴隨高死亡率也可能與宿主條件不好所致，與念珠菌無關。因此1996-1997年間我們針對高危險群病人（加護病房病人）進行六個月的前瞻性流行病學研究。臨床資料分析包括宿主基

本疾病、轉入加護病房的狀況或疾病、疾病嚴重度、接受侵襲性醫療措施的種類、併發症、是否發生院內感染、院內感染的病灶及致病菌等。此研究以多變數迴歸分析證實念珠菌院內感染經過調整其他影響因子後仍伴隨較高的死亡率（調整的相對危險性3.39，95%信賴區間1.12-10.23）。 上述三個研究資料顯示台大醫院念珠菌感染發生率快速增加，已成為首要院內感染致病菌，且伴隨高死亡率，其重要性昭然若揭。接著我們檢討此高發生率是否意謂者院內感染管制措施執行不確實，有院內交叉感染的發生。因此在前述加護病房研究中同時進行篩檢，針對肛門口、尿液及口咽呼吸道這三個部位進行監測性培養，分離出的念珠菌以脈衝

電場電泳法（pulsed-field gel electrophoresis, 簡稱 PFGE）分析比對染色體型（karyotype）的多型性(polymorphism)。此分子流行病學研究結果顥示在研究期間，在研究單位內並沒有病人之間交叉感染或移生的情形。而且發生念珠菌院內感染的病人是由該病人移生菌株致菌的，是病人獨特的菌株。 我們進一步思索為什麼原本移生在病人皮膚黏膜表面的菌株會轉變成高度致病的致病菌，不僅在同一宿主產生深層組織損傷或血流散播，且導致部份病人快速致死。念珠菌的適應力強且應變自如是所有致病菌中相當獨特的，也是研究念珠菌的致病機轉必需先膫解的特點，也因為如此

，這方面研究較為困難。白色念珠菌(Candida albicans)是念珠菌中最常見的，也是致病力最高的，它具有一些特徵與致病力有關。其中，分泌性aspartyl proteinases（簡稱Saps）蛋白占有重要角色。SAP基因是成員龐大（至少9個成員）的基因家族。各別SAP mRNA選擇性的表現已在試管中及動物模式中被研究。SAP基因的時序上及獨特的分別表現的調控可能與白色念珠菌在自然環境中的生存及致病機轉有關。但迄今只有“native”Sap2蛋白從白色念珠菌的培養的上清液被純化出來做生化方面的研究。而且最近有研究顯示mRNA與蛋白質表現量的相關性並不足以支持以mRNA定量研究的資料來預

估蛋白質的表現量。為了突破SAP4-6基因多年來研究的瓶頸，我們的研究設計、製備高敏感、高特異性的抗體。我們是第一個研究群明確地證實白色念珠菌在中性環境誘導形成hyphae時Sap5蛋白首先分泌(分子量約40kDa)，接著是Sap4/6（分子量約43kDa）在酸性環境下分泌且伴隨血清蛋白的分解。這些結果與動物模式中in vivo expression technique發現一致，皆建議Sap5可能在感染的初期扮演關鍵性角色。將來我們希望利用以製備的Sap2-6融合蛋白及抗體，進一步探討Sap4-6的功能，以及Sap5抗體可能的保護作用。