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以系統性文獻回顧暨統合分析之方式探討肺泡擴張術對於心肺手術患者降低術後肺部塌陷的有效性及安全性

為了解決pao2計算的問題，作者胡明齊 這樣論述：

研究目的：術後肺泡塌陷為術後常見的合併症，其可能會導致肺內分流的產生，進而衍生頑固性低血氧及呼吸窘迫等問題。肺泡擴張術似乎可以改善接受心肺手術病人的術後肺泡塌陷。因此我們針對相關的隨機對照研究採用統合分析之方法，探究肺泡擴張術對於心肺手術患者降低術後肺泡塌陷之有效性及安全性。研究方法：我們搜尋了Pubmed、Embase、Cochrane library及ClinicalTrials.gov等資料庫，最後搜尋時間為2020年3月。每篇的效果量皆予以標準化，並以隨機效果模式計算合併效應之大小。主要測量指標為術後肺泡塌陷，次要指標則依序為低血氧事件、肺內分流、靜態肺部順應性、氧合指數、肺炎、心臟

指數、平均動脈壓及氣胸。研究結果：我們回顧了24篇隨機對照試驗，包含2110位病人。結果顯示在接受胸腔手術的受試者中，肺泡擴張術能減少低血氧事件 (相對風險，0.49；95% 信賴區間，0.26–0.93)、肺內分流 (加權平均差，0.03；95% 信賴區間，-0.04–-0.01) 並改善靜態肺部順應性 (加權平均差，2.16；95% 信賴區間，1.14–3.18) 及氧合指數 (加權平均差，44.58；95% 信賴區間，26.16–63.00)，對於平均動脈壓 (加權平均差，0.94；95% 信賴區間，-2.54至4.42) 則沒有顯著的影響。術後肺泡塌陷的風險在介入組較低，但是未達統計上

的顯著差異 (相對風險，0.53；95% 信賴區間，0.26–1.08)。在接受心臟手術的受試者中，肺泡擴張術能降低術後肺泡塌陷 (就整體而言：相對風險，0.33；95%信賴區間，0.18–0.61；在使用擴張壓力大於40 cmH2O的組別：相對風險，0.20；95% 信賴區間，0.07–0.57；在使用擴張壓力小於40 cmH2O的組別：相對風險，0.54；95% 信賴區間，0.33–0.89)、低血氧事件 (相對風險，0.23；95% 信賴區間，0.14–0.37)、肺內分流 (加權平均差，-0.07；95% 信賴區間，-0.09–-0.05)、肺炎 (相對風險，0.42；95% 信賴區間

，0.18–0.95) 並改善靜態肺部順應性 (加權平均差，12.64；95% 信賴區間，8.74–16.53) 及氧合指數 (加權平均差，58.87；95% 信賴區間，31.24–86.50)，對於心臟指數 (加權平均差，0.22；95% 信賴區間，-0.18至0.61) 及平均動脈壓 (加權平均差，-0.30；95% 信賴區間，-3.19至2.59) 則沒有顯著的惡化。肺泡擴張術對於氣胸的影響在兩組間並沒有達到統計上的顯著差異 (相對風險，1.26；95% 信賴區間，0.57–2.79)。結論：肺泡擴張術是可行而且有效的治療方法。肺泡擴張術不僅可以減少術後肺泡塌陷、低血氧事件及肺炎的事件，

並能舒緩肺內分流，改善靜態肺部順應性，進而提升氧合指數。肺泡擴張術對於呼吸器引起的壓力性損傷及血液動力學則沒有顯著的影響。因此對於接受心肺手術的患者而言，肺泡擴張術對於術後肺部塌陷的治療效果優於傳統的機械通氣模式。

利用目標導向療法最適化復甦後症候群的神經學預後

為了解決pao2計算的問題，作者王志宏 這樣論述：

雖然心跳停止患者進行急救後的存活率或是神經學預後，經過心肺復甦術的教育推廣，略有提升，但是仍不甚理想。尤其在台灣，經過心肺復甦後，能夠恢復獨立或是半獨立生活能力的病人少之又少。因此，改善復甦後病人的神經學預後對於台灣而言，是至為重要的議題。對於復甦後症候群的重視，由2010年，美國心臟學會的心肺復甦術指引開始特闢章節專述可見一班。針對復甦症候群中最重要的缺氧性神經傷害，根據基礎動物實驗，以及臨床觀察研究的結果，優化腦部氧氣運送以及能量利用進而改善神經學預後應是一可行的治療方法。主要目標生理參數包括平均動脈壓，動脈血氧和二氧化碳分壓，血色素濃度以及血糖濃度。研究可分為三個部分，第一部分是系統性

回顧以及薈萃分析；第二部分是臨床回溯性世代分析；最後是動物實驗。分述如下：首先，在系統性回顧以及薈萃分析方面，作者主要探討高氧（動脈氧分壓大於300 mmHg）對於心肺復甦後病人死亡率和神經學功能恢復的影響。透過Pubmed以及Embase搜尋，結果發現至2013年為止，共有2982篇文獻符合關鍵字設定的需求；經過篩選後，有14篇研究被納入系統性分析；其中，有10篇文獻的研究結果可以經統計進行薈萃分析。薈萃分析結果指出，高氧與增加的院內死亡率顯著相關（odds ratio [OR]：1.40; 95% confidence interval [CI], 1.02–1.93; I2, 69.27

%）；但是高氧與神經學預後沒有統計上顯著相關（OR, 1.62; 95% CI, 0.87–3.02; I2, 55.61%）。然而，因為過高的異質性，以及子群分析和敏感性分析結果的不一致，薈萃分析的結果需要被審慎判讀。其次，在臨床回溯性世代分析方面，本研究以2006-2014年間在台大醫院發生院內心跳停止的病人為基礎，從中篩選適合的病人進入分析。其納入條件為：（1）年齡大於18歲；（2）確認無脈搏且進行心肺復甦術超過兩分鐘以上；（3）沒有不進行心肺復甦術之醫囑：（4）達成持續性恢復自主循環（亦即恢復自主循環超過20分鐘以上，中間無須進行心肺復甦術）。排除條件為：（1）病人為重度創傷病患；（2

）病人在達成持續性恢復自主循環後24小時內沒有任何本研究欲探討的五大生理指標的紀錄，包括平均動脈壓，動脈氧分壓和二氧化碳分壓，血色素濃度以及血糖濃度。除了記錄一般的年齡，性別，共病症外，本研究會根據Utstein template紀錄與心肺復甦術相關的變項，恢復自主循環後的介入性治療，以及達成持續性恢復自主循環後24小時內五大生理指標的第一次，最高和最低的紀錄值。主要結果變數為出院時恢復良好的神經學功能預後。神經學功能是用Cerebral Performance Category來評估；當Cerebral Performance Category分數落在1分或是2分時，病人的神經學功能恢復良好

，可以獨立自主或是半獨立自理生活。本研究使用多變數回歸分析來評估自變數與獨立變數間的關係，並且使用generalized additive models plot來辨識五大生理指標的最適範圍。臨床回溯性世代分析結果顯示：（1）平均動脈壓超過85 mmHg與病人良好的神經學功能預後顯著相關（OR 4.12, 95% CI 1.47-14.39, p = 0.01）。對於沒有高血壓的病人，復甦後平均動脈壓落在85與115 mmHg間時，病人恢復良好神經學功能的機會較高（OR 8.80, 95% CI 3.13–28.55, p < 0.001）；對於有高血壓病史的病人，復甦後平均動脈壓超過88 m

mHg，病人恢復良好神經學功能的機會較高（OR 4.04, 95% CI 1.41–13.03, p = 0.01）；（2）動脈氧分壓落在70與240 mmHg間時，病人恢復良好神經學功能的機會較高（OR 1.96, 95% CI 1.08–3.64, p = 0.01），相對地，動脈二氧化碳分壓愈高，病人神經學預後愈差（OR 0.98, 95% CI 0.95–0.99, p = 0.01）；（3）血色素濃度與周邊血氧飽和度的乘積愈高，病人恢復良好神經學功能的機會愈高（OR 1.003, 95% CI 1.002–1.004）。急救指南建議的周邊血氧飽和度範圍為94-98%，根據此一建議，本

研究可以計算得到相對應的最低的血色素濃度範圍為8.6 至9.0 g/dL。（4）對於糖尿病患者，平均血糖濃度落在183與307 mg/dL間時，病人恢復良好神經學功能的機會較高（OR 2.71, 95% CI 1.18–6.20, p = 0.02），平均血糖濃度落在147與317 mg/dL間時，病人存活出院的機會較高（OR 2.38, 95% CI 1.26-4.53, p = 0.008）；對於非糖尿病患者，平均血糖濃度落在143與268 mg/dL間時，病人存活出院的機會較高（OR 2.93, 95% CI 1.62-5.40, p < 0.001）。最後，利用Wistar rat建立

窒息引發心跳停止的動物模型，以norepinephrine調控血壓，並使用OxyFlo導管觀測腦部血流改變對於大鼠神經學預後的影響。其結果顯示，在控制組方面，如同前人研究，OxyFlo測得的腦部血流在心跳恢復後約10-15鐘左右達到最高，接著下降，並於約20-30分鐘左右達到心跳停止前腦部血流量六成左右的低點，並持續到觀測結束。而於實驗組，經norepinephrine調高血壓後，腦部血流量可隨之上升，暗示腦部血流自我調節機制的失能。針對臨床結果，滴注norepinephrine四小時組在神經學預後方面，相較於控制組，有較好的傾向，但因實驗動物隻數不足，未達統計上顯著。