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軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥

為了解決台鐵出事的問題，作者松本創 這樣論述：

「把責任追究擺在一旁，願意一起幹嗎？」 在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族，與加害企業JR西日本的社長 立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？ 從那起事故開始，長達十三年間的「軌道」 持續在遺族身旁觀察的記者，一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱 　　2005年4月25日早上剛過8點半，淺野目送妻子與次女離開家門，那是他最後一次看見妻子的身影。9點18分，JR福知山線5418M快速列車，在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆，頭兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓，包含駕駛在內，共造成107人死亡，562人受傷，這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來傷亡最慘重的一起事故。 　　淺

野彌三一在此次事故中失去了妻子和妹妹，次女亦身負重傷。遭受如此重大的打擊，淺野曾一度自暴自棄，但不久後他仍強忍傷痛暫時將情感封印，展開了長達十年以上的努力，鍥而不捨地追究事故原因，試圖釐清「為何妻子、妹妹和女兒會遭遇這樣的事」。 　　事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為，異常的超速是「結果」而非「原因」，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目：一、懲罰性的日勤教育；二、缺乏餘裕時間的電車時刻表；三、遲遲未能裝置ATS-P系統；四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4．25網絡」，要求JR

西日本針對這四大項目做出回應，並釐清事故原因。 　　然而，被稱為「JR西日本天皇」的井手正敬並不認同遺族的想法。井手過去曾主導日本國有鐵道拆分及民營化，是著名的「國鐵改革三人組」之一。1995年，井手成功帶領JR西日本走過阪神大地震，此後其威望更是如日中天，他一手把持公司人事、財務與業務計畫，底下的人全都看他臉色辦事。而井手認為，這起事故的主因就是駕駛犯錯，公司體質與組織風氣本身沒有任何問題。 　　面對頑強自我防衛、口中說著賠罪話語但根本不認為自己有錯的巨大組織，淺野等遺族到底該從何著手，才能徹底改造JR西日本，避免憾事再次發生？在這宛如鐵板一塊的組織中，能夠對話的人物究竟在何方？新任社長

山崎正夫工作認真、秉性耿直，但處事不夠圓滑的他，曾被放逐至負責清掃業務的子公司將近七年，直到事故發生後才將其召回收拾殘局，如此人物會是淺野期待的那個人嗎？然而，山崎在公司內部孤立無援，同事及下屬大多對他冷眼旁觀，認為他只是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」，兩年後就得滾蛋，他該如何憑一己之力撼動僵化的體制？ 　　淺野與山崎，事故遺族與加害企業的社長，立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？從那起事故開始，長達十三年的奮鬥「軌道」，持續在淺野身旁陪伴觀察的記者松本創，一步步將日本社會的欺瞞與脆弱記錄下來。 得獎紀錄 　　★ 榮獲第41屆「講談社本田靖春非虛構文學獎」 　　★

榮獲第50屆「大宅壯一非虛構文學獎」提名入圍 　　★ 榮獲第一屆「Yahoo！News書店大賞 非文學類大賞」提名入圍，最後獲得第三高票 各方推薦（按姓氏筆劃排列） 　　台灣鐵道暨國土規劃學會 　　李綱│國家運輸安全調查委員會專任委員 　　林宗德│清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授 　　陳威臣│旅日作家／駐日媒體工作者 　　張烽益│台灣勞動與社會政策研究協會執行長 　　楊正君│交通部鐵道局副局長 　　賴勇成│台灣大學軌道科技研究中心教授 　　嚴文廷│非營利媒體《報導者》資深記者 　　「15年前的福知山線事故，是1987年日本國鐵民營化之後，死傷最慘重的一次鐵道事故。這起事故使JR西

日本內部的許多問題受到檢討，如JR西日本嚴格的駕駛勤務教育制度、鐵路公司的內控管理文化、出事路線僅裝設基本款的ATS-SW而非ATS-P（連續速度查核型列車自動停止系統）、出軌翻車的207系1000番台電車的輕量化設計等一連串課題。而本書從關係人的軸線出發，恰可補足單純從事件、技術面向探討的闕漏，相當值得參考。」——吳易翰（台灣鐵道暨國土規劃學會理事長） 　　「2005年，日本JR福知山線出軌事故造成107人死亡及562人輕重傷；與日本鐵道界有深厚淵源的台鐵，也不幸於2018年10月21日在宜蘭新馬站附近發生了普悠瑪自強號列車出軌事故，造成18人死亡與291人輕重傷。這兩起鐵路事故有許多相似

之處，因此經常被相提並論，日台兩地也都在事故後成立了專責重大運輸事故調查的機關：日本運輸安全委員會（JTSB），以及台灣的國家運輸安全調查委員會（TTSB）。 　　《軌道》一書在福知山線事故發生後十多年出版，對於造成該事故的根源肇因（root cause），特別是JR西日本的組織文化深層問題進行了深刻的剖析及反省。的確，回顧歷史上全球重大的海、陸、空運輸事故，事故肇因大多難以和營運單位的組織管理、企業文化潛藏的根本問題撇清關係，營運和監理單位的首長對於建立運輸安全管理體系及公正文化的認知尤其重要。 　　在台鐵普悠瑪事故將屆滿兩周年，運安會的普悠瑪事故完整調查報告即將發布之際，《軌道》這本書於台

灣出版顯得格外有意義，也值得所有關心台灣鐵道安全議題的各界人士，以及海、陸、空運輸業界從業人員及監理單位參考，並時時刻刻自我警惕。期能讓台灣的運輸安全提升，不再需要以更多受難者和家屬的血淚換取！」——李綱（國家運輸安全調查委員會專任委員） 　　「《軌道》透過遺族淺野彌三一的近身觀點，鉅細靡遺地描繪事故之後，JR西日本龐大的企業體如何歷經混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行。最後竟是透過遺族自發性的組織，加上各類專業人士的協助，耗費了將近十年的時間才促成改變。遺族們鍥而不捨地追究造成事故的可能原因，最後終於取得與JR西日本經營階層合作檢視問題的機會，進而達成改善JR西日本安全管理制度的目標。……

本書深入描寫了事故後JR西日本經營階層的反應，以及事故調查和刑事偵查的過程，讓我們深刻體認到：事故是社會的結果，而對事故的處理方式，也反映了社會慣常的態度與回應方式。」——林宗德（清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授） 　　「福知山線事故是日本在平成時代最嚴重的鐵道事故，造成107人死亡與500多人輕重傷，也改變了無數人的命運。閱讀此書，可以了解日本社會階級服從、組織權威至上的守舊沉痾，以及遺族努力尋找真相，與龐大企業對抗的故事，值得我們省思！」——陳威臣（旅日作家／駐日媒體工作者） 　　「重大公共運輸交通事故的發生，大多是龐大企業組織中細微疏失的累積，在某個臨界點爆發，第一線操作者往

往成為究責的代罪羔羊。本書作者松本創在造成107人死亡的JR福知山線出軌事故發生後11年，重返事故現場，透過受害者家屬的觀點，探究反省JR西日本的組織文化缺失，如實呈現遺族對抗龐大的體制沉痾之過程，令人動容。」——張烽益（台灣勞動與社會政策研究協會執行長） 　　「《軌道》一書點出重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者，必須檢視組織文化及系統，找出結構性的問題；受害者家屬亦可從中看見，團結的力量如何促使加害者及相關單位進行改革，從而對交通運輸安全帶來長遠的影響；對於鐵路營運單位而言，本書點出了真正將安全放在首位的實際策略與執行方法。 　　本書作者花費了數年時間，大量訪談受害者及其家屬、JR西日本

的管理階層，以及第三方專家，將各方想法詳實記錄下來，並仔細描繪這十餘年來，福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。誠摯邀請大家一同來閱讀此書，為台灣的鐵道安全貢獻一份心力！」——賴勇成（台灣大學軌道科技研究中心教授） 　　「本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是『結果』，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的『主因』。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故『主因』，並提

升對於安全的重視。……經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。」——嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

台鐵出事進入發燒排行的影片

尊嚴勞動之內涵與關鍵要素之探究：一項華人企業工作者探索性研究

為了解決台鐵出事的問題，作者呂秀婉 這樣論述：

2015年聯合國會員通過17項全球永續發展目標（SDGs），而SDG第八項目標為發展經濟及促進就業，本研究目的即針對SDG8探討尊嚴勞動八項要素在職場對於勞工影響，整理有關尊嚴勞動相關資料，了解國際趨勢；蒐集實務界人士的看法，了解國內真實現況；探討華人企業有無特別因素影響尊嚴勞動的條件。近十多年來台灣的經濟環境不如人民預期，M型化社會的形成，造成貧富不均。政府也無法有效的優化國內投資環境、促進產業升級，面對國際競爭的壓力許多企業亦是腹背受敵，低薪環境成為惡性循環。本研究採取問卷調查及訪談二種方式蒐集資料。問卷調查對象為管理碩士在職專班（EMBA）成員，蒐集尊嚴勞動各項要素之意見及看法。進一步

的為比較主管與一般員工對尊嚴勞動的觀感，所以立意取樣邀請某公司員工進行訪談。再者，以聊天式訪談與各行業勞工進行訪談，形成本研究之調查資料。研究結果發現，公平的對待是勞工認為尊嚴勞動的首要因素，被合理的對待及尊重是勞工認為工作很重要的因素。其次是適切的薪酬及福利，訪談的主管認為是最重要的因素，但較年輕的員工則認為工作所追求仍有其他因素，所以薪酬福利反而不是第一要素。再者是合理的組織價值及經營理念，研究發現此項要素主管比基層員工感受更強烈。合理的工時也是重要的因素之一，但因人而異所以並非關鍵要素。同時發現幸福企業的關鍵在於使員工有幸福感，即建構在尊嚴勞動四個面向之上，企業應本著企業社會責任，以照顧

員工為出發點，朝正向發展。另本研究針對目前所見的問題提出關於重視中高齡工作及改善教育環境的建議。

GO!熱血醫師的鐵馬環島行：訓練計畫X運動傷害防護X追夢旅程全記錄

為了解決台鐵出事的問題，作者張文華 這樣論述：

　　王品集團董事長戴勝益先生極力鼓吹的台灣大三鐵：玉山登頂、泳渡日月潭、單車環島。就是它了，用來改變50歲以後的我！ 　　橫渡日月潭、攀登玉山，接著實現單車環島！自己訓練體能、選購裝備、規劃路線……，並發揮醫療專長解決所有意外傷害。終於，一台鐵馬環騎全島，我們辦到了！ 　　年紀、體力、工作不是藉口，勇於自我挑戰，從此人生大不同！！ 　　環島大計Step by Step：要練了再上 別想上了才練　　　　單車的選擇→必要的裝備大全→事前自我訓練→行程的完整規劃→食宿安排全攻略，照著做單車環島超簡單！ 　　單車運動健身術：一定要知道的保健秘笈　　單車族必看的健康寶典！保健知識X常見傷害處理方式X

身體症狀疑難雜症，專業醫師帶路，保證旅程安心騎GO健康！ 　　帶著老婆、老媽、老妹，千里環島去！　　準備好了，就出發吧！途中不可抗拒的大雨、烈日、逆風、陡坡，甚至是狂吠的瘋狗、突襲的蜂螫、夢魘般的爆胎、揮之不去的大小傷……，當然還有美麗風景和濃郁人情相隨！台灣繞一圈，完成夢想的當下真是令人滿足、感動，沒有熱淚盈眶，只有充塞於胸腦之間的哽咽！ 作者簡介 張文華 　　台大醫學士、家庭醫學科專科醫師。現任台中巿烏日區張文華診所負責醫師。 　　■ 經歷：前彰化秀傳醫院家庭醫學科總醫師、前苗栗西湖群體醫療中心主任 　　■ 著作：《抓出全家人的毛病：家庭醫師guide》、《健康老人：銀髮族的生理、心理、疾

病》、《健康100問：不可不知的錯誤觀念》、《醫師V.S.患者，誰有問題？》 　　■ 網站：　　家庭醫師小站：mirokofamidoc.miroko.tw/　　facebook：facebook.com/famidoc 　　相關著作 　　《GO！熱血醫師的鐵馬環島行 訓練計畫X運動傷害防護X追夢旅程全記錄》 推薦人簡介 洪子堯（筆名刀人） 　　現職為急診醫師著有《四個醫生的南美魔幻冒險》、《背包客醫生．旅遊保健通》、《西非黑島．小醫生手記》、《急診室的黑色童話》；部落格曾獲第一屆華文部落格最佳優格、生活綜合類雙料入圍。

因緣果報模式與稽查檢核表之研究—以焚化廠傾卸平台為例

為了解決台鐵出事的問題，作者洪嘉宏 這樣論述：

事故為接觸能量、物質或人員，損失為對人、物及環境的傷害。我們立基於因緣果報邏輯與損失控制骨牌理論，針對事故的預防、應變、善後、復原，開發出事件因緣果報模型，提供事故的短、中、長期的改善建議，以提昇事業單位安全管理的體質，有效地預防類似事故的再發生。事件因緣果報模型含四事件（4E）：意外事件accidental events（已形成傷亡損失的事件）、虛驚事件near miss events（幾乎造成傷亡損失事件）、缺失事件defective events（稽查檢核出的不良事件）、與失控事件runaway events（企業未做好管控的事件）等，及因緣果報（3C）：因causes（原因）、緣co

nditions（影響原因與後果的狀況），與果報consequences（後果）等。其中因causes有三，分別為直接原因（不符合標準的行為、不符合標準的狀態）、間接原因（個人因素、作業因素）與根本原因（沒有標準、標準不對、標準未貫徹）等，緣conditions則有五，分別為事後措施、事故應變、安全監控、安全稽核、安全文化等，而果報consequences則有二，分別為損失與降低損失等。近年垃圾焚化廠發生事故，大都發生在傾卸平台例如：某檢察署進廠銷毀物品，於傾卸平台發生爆炸。某廠車輛墜落垃圾貯坑內。將4E3C模型應用在實際的個案上，得到短、中、長期的改善建議，可確實提昇事業單位安全管理的體質，

有效地預防類似事故的再發生。本研究建立易懂ACC表，讓其落實執行依據，以查核傾卸平台之安全狀況，杜絕意外發生。最後讓遵守標準程序形成企業文化，提醒工作人員注意，避免災害發生，如執行指認呼喚。落實執行正確標準程序，建議其他作業區比照建立檢核表，加強改進，讓人員養成工作安全素養觀念。